DERECHO A SOLICITAR LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica

Definición y archivo de la historia clínica.

1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de
los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la
máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos,
en el ámbito de cada centro.
2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea
el soporte papel, audio visual, informático o de otro tipo en el que consten, de
manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la
recuperación de la información.
3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la
autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella,
así como la posibilidad de su reproducción futura.
4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que
los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas
adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su
pérdida accidental.

Contenido de la historia clínica de cada paciente.

1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para
el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente
o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico
más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales,
realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de
atención especializada.

2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando
constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la
historia clínica será el siguiente

a) La documentación relativa a la hoja clínico- estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La amnesia y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
Ley 41/2002

h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
1) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.
Los párrafos b), c), i), j), k), 1), ñ) yo) sólo serán exigibles en la cumplimentación de
la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la
asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que
intervengan en ella.

Usos de la historia clínica

1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una
asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que
realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica
de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a
la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.

4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede
acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones.

6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus
funciones queda sujeto al deber de secreto.
7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede
constancia del acceso a la historia clínica y de su uso.

La conservación de la documentación clínica.

1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica
en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aun que no
necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante
el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la
fecha del alta de cada proceso asistencial.
2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de
conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan
razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del
Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo
posible la identificación de las personas afectadas.
3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el
mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso
asistencial de los pacientes.
4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por
los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad
asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la
unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo
archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la
responsabilidad de la dirección del centro sanitario.
5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son
responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que
generen.
6: Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad
establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que
contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de
Protección de Datos de Carácter Personal.

Derechos de acceso a la historia clínica.

1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado
3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los
datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que
garantice la observancia de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también
por representación debidamente acreditada.

Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica.

El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de
custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la
recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información
sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido por el artículo
16 de la presente Ley.